Data wpływu – wypełnia PCPR

Wniosek kompletny przyjęto w 
Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Szczytnie

w dniu ....................nr ...................................................................	

             

 						

W N I O S E K
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób            Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji
Część A : Informacje o Wnioskodawcy

1.Nazwa  Wnioskodawcy : .....................................................................................................
 
.................................................................................................................................................

Miejscowość	Kod pocztowy	Ulica	Nr	
Nr tel. :  ........................... fax. : .............................e-mail....................@........................	

2.Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy 

                pieczątka imienna i podpis 	

                 pieczątka imienna i podpis 	

3.Dane osoby uprawnionej do prowadzenia sprawy :

4. Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji

                zawodowej	
                 leczniczej	
                społecznej	

5. realizacja obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę

Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON
	
  Tak:       	
Nie	

Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON
	
--------------------------------------------------------	

Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON
	
  Tak
	
Nie 	

Kwota zaległości	
---------------------------------------------	

6.Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy :

Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy	
.............................................................................................	

Status prawny........................................................	
 REGON..............................................................	

Nr rejestru sądowego lub ewidencji działalności	

Data wpisu do rejestru sądowego lub do ewidencji	

............................................................................
Organ założycielski	

Nr identyfikacyjny NIP	

Nazwa banku......................................................	
Nr konta bankowego........................................................	
Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT	tak : 	nie :     	

Źródła finansowania działalności
Wnioskodawcy:	
.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................
	
Syntetyczna charakterystyka 
działalności Wnioskodawcy :
cel działania, liczba 
osób niepełnospr. objętych działalnością, kadra
specjalistyczna  
znaczenie tej działalności dla osób niepełnospr.
i inne informacje		

7.Informacja o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON	Tak :	Nie :	
Nr i data zawarcia umowy z PEFRON	     Kwota	               Cel	     Termin
rozliczenia	       Stan
rozliczenia	

					

Razem kwota przyznana

	Razem kwota rozliczona

Syntetyczny opis efektów
przyznanego i wykorzystanego
dofinansowania	
.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Załączniki ( dokumenty ) wymagane do wniosku
Nazwa załącznika
	Załączono do wniosku
tak / nie	Uzupełniono
tak / nie *	Data
Uzupełnienia*	
1.Aktualny wpis z rejestru  sądowego
   / ważny 3 miesiące /				
2.Statut				
3.Sposób reprezentacji ( pełnomocnictwo )				
4.Udokumentowanie posiadanie konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach

W przypadku  Zakładów Pracy Chronionej dodatkowo załączniki

1.Decyzja o nadaniu  statusu  ZPCH

Załączono do wniosku
         tak /nie	       Uzupełniono
         tak / nie*	         Data
    uzupełnienia*	

2.informacja o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres 3 miesięcy przed datą złożenia wniosku

Załączono do wniosku
         tak /nie	       Uzupełniono
         tak / nie*	         Data
    uzupełnienia*	

3. informacja o pomocy publicznej udzielonej w okresie 3 kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorstw

Załączono do wniosku
         tak /nie	       Uzupełniono
         tak / nie*	         Data
    uzupełnienia*	

W przypadku przedsiębiorcy dodatkowo załączniki

1.	informacja o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców

Załączono do wniosku
         tak /nie	       Uzupełniono
         tak / nie*	         Data
    uzupełnienia*	

* wypełnia pracownik MOPR

( pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR data )

 

Potwierdzam kompletność złożonych 
dokumentów wymienionych w części A wniosku

Część B : Informacje o przedmiocie wniosku

Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania / nazwa imprezy /

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................                     	

Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia : / dotyczy osób 
niepełnosprawnych z powiatu szczycieńskiego /.............................................................................. ........zł                                              

1.Deklarowane środki własne :........................................................................................................................zł

2.Inne źródła finansowania ogółem : .................................................................................................zł. z tego :

a)......................................................................................................................................................................zł

b)......................................................................................................................................................................zł
   
c)......................................................................................................................................................................zł

3.Wnioskowana kwota dofinansowania  : .......................................................................................................zł	

Termin i miejsce rozpoczęcia imprezy :

			
-					
miejscowość	kod pocztowy	ulica	

Liczba uczestników niepełnosprawnych 
	
w tym osób 	do lat 18 : .................................	powyżej lat 18 : ..............................	

Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku :

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................	

Przewidywane efekty :

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

Załączniki wymagane do wniosku / wypełnia PCPR / :
1.Nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji zadania – program merytoryczny imprezy
Załączono do wniosku
tak / nie	Uzupełniono
tak / nie	Data
   Uzupełnienia	

2.Udokumentowanie posiadania środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków Funduszu ( Umowy, oświadczenia itp. )
Załączono do wniosku
tak / nie	Uzupełniono
tak / nie	Data
   Uzupełnienia	

3.Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania
Załączono do wniosku
tak / nie	Uzupełniono
tak / nie	Data
   Uzupełnienia	

4.Lista niepełnosprawnych uczestników imprezy wraz z podaniem stopnia niepełnosprawności 
  ( nie dotyczy imprez masowych i otwartych)
Załączono do wniosku
tak / nie	Uzupełniono
tak / nie	Data
   Uzupełnienia	

5.Udokumentowanie zapewnienia odpowiednich do potrzeb osób niepełnosprawnych, warunków
   technicznych i lokalowych do realizacji zadania
Załączono do wniosku
tak / nie	Uzupełniono
tak / nie	Data
   Uzupełnienia	

6.Inne załączniki..........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

( pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data )

 

Potwierdzam kompletność złożonych 
dokumentów wymienionych w części B wniosku

We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz odpowiedniej części B ewentualnie wpisać „Nie dotyczy” . W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu załącznik nr ...........” czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

Pouczony o treści Art. 297 Kodeksu Karnego:

§ 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo organu lub instytucji dysponującej środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w  § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
§ 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ( art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny – Dz. U. Nr 88, poz 553 z późn. zm )

1.	Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON.
2.	Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania ? zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania.
3.	Oświadczam, że zapewnię odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania.
4.	Oświadczam, że prowadzę działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lata przed złożeniem wniosku.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych/ Dz. U. z 2002 r. nr.101, poz.926 i nr 153, poz.1271/ 

UWAGA !
Wnioski o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na sport, kulturę, turystykę i rekreację zostaną rozpatrzone po otrzymaniu planu finansowego na rok  …………...

  
				................................................................................................................
				/ data i podpis osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/