Wn – O  Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności 
                     gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej
Podstawa prawna:   Art. 12a ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób 
                                   niepełnosprawnych Dz. U. Nr 123, poz. 776, z późn. zm. ).
Składający:               Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o środki Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych    
                                   na  podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej.
Adresat:                    Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu.	
A. Dane o wniosku
1. Wniosek 1	2. Numer akt	3. data wpływu	
□ 1. Zwykły     □  2. Korygujący             		□□□□-□□-□□	
B. Dane ewidencyjne wnioskodawcy
B1. Dane ewidencyjne i adres wnioskodawcy	
4. imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy	5. NIP	6. PKD
	
7. Województwo	8. Miejscowość
	
9. Kod pocztowy	18. Poczta
	11. Ulica	12. Nr domu	13. Nr lokalu	
14. Telefon 2	15. Faks	16. E - mail	
B2. Adres do korespondencji                                           Wypełnia wnioskodawca mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1	
17. Kod pocztowy
	18. Poczta	19. Ulica	20. Nr domu	21. Nr lokalu	
22. Telefon 2
	23. Faks 2	24. E-mail	
B3. Rachunek bankowy	
25. Nazwa Banku
	26. Numer rachunku bankowego	
C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy
27. Wnioskowana kwota	28. Rodzaj Działalności	29. Forma zabezpieczenia
	
30. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności

	
D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (1) 3
Lp.	Rodzaj kosztu / wydatku	Kwota	
1	31.	32.	
2	33.	34.	
3	35.	36.	
4	37.	38.	
5	39.	40.	
6	41.	42.	
7	43.	44.	
8	45.	46.	
9	47.	48.	
10	49.	50.	

1  W odpowiednich polach należy wstawić znak x.
2  Należy podać także numer kierunkowy.	
3  Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej
     po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniu wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności 
    dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, zakupu środków trwałych, materiałów, towarów, 
    opłaty wpisowego do spółdzielni socjalnej ( w kwocie brutto ).	 
D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (2) 4
Lp	Rodzaj kosztów / wydatku	Kwota	
11	51.	52.	
12	53.	54.	
13	55.	56.	
14	57.	58.	
15	59.	60.	
16	61.	62.	
17	63.	64.	
18	65.	66.	
19	67.	68.	
20	69.	70.	
21	71.	72.	
22	73.	74.	
23	75.	76.	
24	77.	78.	
25	79.	80.	
Razem 5
Wkład własny
Do sfinansowania z wnioskowanych środków 6	81.	
	82.	
	83.	
			
Oświadczam, że 1 :
•	Jestem zarejestrowany(a)powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny(a) albo poszukujący(a)  pracy niepozostający(a) 
w zatrudnieniu
•	□ korzystałem(am) / □ nie korzystałem (am) ze środków PFRON lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej
•	□ posiadam / □ nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
•	□ zalegam / □ nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków
•	□ byłem(am)/ □ nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz 553, z późn. zm.).

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne  ze stanem prawnym i faktycznym.
Do wniosku załączam kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776, z późn. zm. )
□ Do wniosku załączam pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu mnie do spółdzielni socjalnej jako członka.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy	
84. Data sporządzenia wniosku
□□□□-□□-□□	85. Podpis wnioskodawcy

4 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskaniu niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, które zostaną poniesione do dnia poprzedzającego dzień jej rozpoczęcia oraz koszty i wydatki przeznaczone w szczególności na zakup środków trwałych, materiałów, towarów, pozyskanie lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej oraz harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków ( w kwocie brutto ).
5 Poz. 81=poz.32+poz. 34+poz.38+poz.40+poz.42+poz44+poz.46+poz.48+poz.50+poz.52+poz.54+poz.56+poz.58+poz.60+poz.62+poz.64+   
    poz.66+poz.68+poz.70+poz.72+poz.74+poz.76+poz.78+poz.80
6 Poz. 83= poz.81-poz.82. Jeżeli różnica poz. 81 i 82 jest większa od piętnastokrotności przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce  narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej  Polskiej „ Monitor Polski ” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych ( Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm. ) – wpisać piętnastokrotność tego wynagrodzenia.