OŚWIADCZENIE
opiekuna osoby niepełnosprawnej
dla PCPR w Szczytnie

................................................................................
imię i nazwisko

.................................................................................
                          adres zamieszkania

..................................................................................
dowód osobisty

...................................................................................
nr  PESEL

	Jako opiekun osoby niepełnosprawnej  ...........................................................
imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej

zobowiązuję się do sprawowania nad nią ciągłej opieki w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego i oświadczam, że:
1.	nie będę pełnił/ła funkcji członka kadry na turnusie rehabilitacyjnym,
2.	nie jestem osobą niepełnosprawną, wymagającą opieki innej osoby,
3.	ukończyłem 18 lat albo ukończyłem 16 lat i jestem wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej, 
4.	jest mi wiadomym, że dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego dla osób niepełnosprawnych przysługuje jeden raz w roku.

....................................................................
        czytelny podpis opiekuna

...............................................................................
data złożenia oświadczenia